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Revista Paraense de Medicina
ISSN 0101-5907 versão impressa

 


Rev. Para. Med. v.21 n.3 Belém set. 2007

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Como citar este artigo

RELATO DE CASO

 

Abscesso de músculo PSOAS em paciente com lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide

 

Abscess of muscle PSOAS in a patient with systemic lupus erythematous and arthritis rheumatoid

 

 

Samuel KosminskyI; Maria de Fátima Menezes; Maria Roberta MeloII; Juliana Maria TrindadeIII; Roberto AmorimIV; Maria Rosângela Cunha Duarte CoêlhoV

IProf. Dr. Reumatologista do Departamento de Medicina Clínica, CCS-UFPE
IIProfa. Mestre em Reumatologia do Departamento de Medicina Clínica, CCS-UFPE
IIIResidente em Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFPE
IVEspecializando em Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFPE
VProfa. Dra. do Departamento de Fisiologia e Farmacologia, CCB-UFPE

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: abscesso do músculo psoas é uma complicação infecciosa infreqüente que se associa à imunodeficiência.
OBJETIVO: relatar as manifestações clínicas, diagnóstico e evolução de uma paciente com síndrome de sobreposição de Lúpus Eritematoso Sistêmico e Artrite Reumatóide.

Descritores: psoas, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide.


SUMMARY

INTRODUCTION: the abscess of the muscle psoas is an infrequent infectious complication that if associates the immunodeficiency situations.
OBJECTIVE: the authors present the clinical manifestations, diagnostic and evolution of a patient with syndrome of Systemic lupus erythematosus overlapping and Arthritis rheumatoid.

Key-Words: psoas, systemic lupus erythematosus, arthritis rheumatoid


 

 

INTRODUÇÃO

Abscesso do músculo ileopsoas (AMI) é uma doença incomum que afeta predominantemente adultos jovens. Nos últimos anos, a descrição dessa doença tem aumentado, estando relacionada à imunodeficiência1,2. O abscesso classifica-se de acordo com o mecanismo patogênico, em primário e secundário3,4. Na forma primária, origina-se de disseminação hematogênica, favorecida por uma imunodepressão de base (diabetes mellitus, alcoolismo, neoplasias, artrite reumatóide, colagenoses, senilidade e AIDS). O principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus (88%), seguido de Streptococcus spp (5%) e Escherichia coli.5,6.

A forma secundária ocorre por extensão de estruturas vizinhas infectadas como coluna vertebral (mal de Pott), articulações sacroilíacas, aparelho digestivo (doença de Chron) e genitourinário, sendo também favorecidas por situações de imunossupressão e pós-operatório. Culturas são frequentemente mistas, com predomínio de Escherichia coli e Bacteróides spp2,3,5.

Ainda não está claro porque o músculo psoas é susceptível a essas infecções. O plexo venoso rico ao redor e sua proximidade com os linfonodos podem ser as razões3.

O quadro clínico em geral apresenta evolução insidiosa, caracterizada por febre, dor lombar que pode se irradiar para região anterior da coxa do mesmo lado e virilha, com impotência funcional. Febre pode ser acompanhada de astenia, anorexia e perda de peso considerável. Uma massa palpável em fossa ilíaca e escoliose podem estar presentes. Os principais sinais são vistos no quadril acometido, que está frequentemente em flexão mantida, abduzido e rotação externa. Mobilidade do quadril está preservada, mas bastante dolorosa que pode diferenciar a psoíte de outras doenças do quadril. Pacientes em uso de esteróides e imunossupressores podem apresentar poucos sinais e sintomas, mesmo com um curso de até dois anos de doença. Proteína C reativa (PCR) é utilizada no seguimento da doença para avaliação de cura e reconhecimento de recidivas3.

O diagnóstico, difícil clinicamente, foi favorecido pelos atuais métodos de imagem como a ultra-sonografia e tomografia computadorizada. Radiografia simples do abdome pode revelar apagamento da linha do psoas, escoliose ipsilateral e, eventualmente, efeito de massa. Ultra-sonografia (USG) analisa com precisão o músculo ileopsoas, definindo ecotextura das fibras musculares, presença de zona heterogênea com baixa ecogenicidade, correspondente ao abscesso, sua extensão e acompanha sua evolução durante o tratamento. O melhor método para visualização é a tomografia computadorizada que mostra relação do abscesso com estruturas adjacentes ao retroperitônio, como rins, estruturas ósseas e cavidade abdominal. Através da USG e tomografia pode ser realizada a punção com finalidade terapêutica, e para estabelecer sua etiologia1.

O tratamento consiste no uso de antibióticos e drenagem, por via percutânea ou cirúrgica. Atualmente, a drenagem cirúrgica é preferida quando existe foco de infecção associado que necessite intervenção ou na impossibilidade de realização da drenagem percutânea. Esta tem a vantagem de ser menos invasiva que a drenagem cirúrgica, porém parece aumentar o período de internamento hospitalar. Antibióticos podem ser dados inicialmente com base na coloração pelo Gram, e posteriormente por hemoculturas e cultura do abscesso. Os antibióticos administrados empiricamente devem cobrir Staphylococcus aureus nos casos de abscesso de psoas primário e, anaeróbios e aeróbios nos secundários. A antibioticoterapia deve ser individualizada e baseada em critérios clínicos, envolvimento de outras estruturas e testes laboratoriais; deve ser mantida por pelo menos duas ou três semanas após resolução da febre ou drenagem cirúrgica5,7-9.

 

RELATO DE CASO

Anamnese

Mulher de 31 anos com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e Artrite Reumatóide (AR) desde março de 2006. Foi admitida com história de perda de peso importante e dor com intensidade progressiva em região coxo-femural esquerda, que dificultava deambulação há 15 dias. Referia surgimento de massa abdominal em fossa ilíaca esquerda com picos febris há dois dias. Estava em uso de metotrexate (15mg/ semana) e prednisona (30mg/dia).

Exame físico

Apresentava-se caquética, hipocorada, com tumoração visível em flanco e fossa ilíaca esquerda, bastante dolorosa à palpação. A articulação coxo-femural esquerda estava em flexão mantida com muita dor à mobilização, principalmente à extensão. Não apresentava sinais clínicos de atividade de suas doenças.

Exames subsidiários

Na investigação laboratorial, foi encontrada anemia normocítica e normocrômica e PCR elevada (63,9). O exame de Raio-X de tórax e coluna lombosacra não apresentava anormalidades. Realizou USG e Tomografia de abdome e articulação coxo-femural esquerda que evidenciaram volumosa formação heterogênea, predominantemente cística se estendendo desde a fossa ilíaca esquerda até raiz de coxa esquerda, ocupando território do psoas esquerdo (Figuras 1 e 2).

 

 

 

 

Conduta

Na aspiração percutânea, foi evidenciado conteúdo purulento, sendo indicada drenagem cirúrgica. O procedimento realizado sem intercorrências, sendo encontrada grande quantidade de material purulento, que foi retirado e enviado para o exame de cultura. Neste foi isolado o Staphylococcus aureus sensível a ciprofloxacina, assim como nas hemocultura; mantidos os antibióticos iniciados empiricamente antes das culturas (ciprofloxacina e clindamicina) por seis semanas.

Evolução

Paciente evoluiu no pós-operatório sem picos febris, com melhora da dor em articulação coxo-femural esquerda e normalização da PCR (<6,0).

 

DISCUSSÃO

Neste trabalho, descrevemos um caso de síndrome de sobreposição, Artrite Reumatóide e Lúpus Eritematoso Sistêmico, sem sinais de atividade da doença, associado ao abscesso do psoas. No LES e AR há imunodepressão, que pode ser inerente à própria doença, assim como às medicações usadas para o tratamento, tornando esta paciente mais susceptível a essa infecção. Conforme revisão da literatura, as manifestações clínicas não foram típicas, pois a paciente apresentou um quadro consuptivo, episódios febris, com massa em fossa ilíaca e comprometimento do quadril.

A incidência de abscesso do psoas nas doenças reumatológicas não é alta, sendo encontrado na literatura 0,54% para LES.

Em nossa revisão encontramos apenas cinco casos de abscesso de psoas em LES, três deles por tuberculose e um por infecção estafilocóccica. Um estudo de série de 552 casos de abscesso de psoas, encontrou quatro casos em pacientes com LES2,10,12.

Assim, nos pacientes com LES é importante fazer o diagnóstico diferencial com a miosite focal, através da biópsia para distinguir inflamação asséptica e infecção.

Casos de psoíte em pacientes com AR foram encontrados apenas quatro2,3,10,11.

Nos pacientes com AR assim como também os de LES, é importante incluir a psoíte no diagnóstico diferencial de dor lombar e dor no quadril, particularmente quando acompanhados de febre2,3.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O abscesso do psoas não é visto com freqüência, devendo ser lembrado principalmente por reumatologistas que lidam com doenças e drogas imunossupressoras. Na maioria das vezes, o diagnóstico não está aparente. Entretanto, é importante que o mesmo seja estabelecido o mais rápido possível para reduzir morbidade e mortalidade.

 

REFERÊNCIAS

1. NETO AS, TORRE MB, SCHWARTZ AD, BOGUS LCN, ANDRADE MR, MARQUES H. Abscesso do ileopsoas- diagnóstico por imagem. Pediatria. 1995; 17 (3):159-161.

2. HERNÁNDEZ FJ, ROMÁN JS, MEDINA CO. Abseso del músculo iliopsoas y lupus eritematoso sistémico. An. Med. Internal. 2003; 20(4):198-200.

3. ISDALE AH, FOLEY DF, BUTT WP, WRIGHT V. Psoas abscess in rheumatoid arthritis-an inperspicuous diagnosis. Brit. J. Rheumatol. 1994; 33(9):853-858.

4. LOWE BA, SMITH AY. Primary psoas abscess. J. Urol. 1987; 137(3):485-6.

5. BERGE VM, MARIE S, KUIPERS T, JANSZ AR, BRAVENBOER B. Psoas abscess: report of a series and review of the literature. Neth. J. Med. 2005; 63(10):413-6

6. RICCI MA, ROSE FB, MEYER KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World Surg. 1986; 10(5): 834- 43.

7. SANTAELLA RO, FISCHMAN EK, LIPSETT PA. Primary vs Secondary iliopsoas abscess. Arch. Surg. 1995; 130(12): 1309- 13.

8. GORDIN F, STAMLER C, MILLS J. Pyogenic psoas abscesses: noninvasive diagnostic techniques and review of the literature. Rev. Infect. Dis. 1983; 5(6): 1003-11.

9. PSOAS ABSCESS. An up-dated perspective. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2006; 24(5):313-318.

10. KIM ES, PARK BK, LEE SJ, RUE JI, AHN HJ, HAN SH, LEE YW. A case of bilateral psoas abscesses in a patient with rheumatoid arthritis. Korean J. Med. 2001; 61 (5):567-571.

11. BELZUNEGUI J, PLAZAOLA I, URIARTE E, PEGO JM. Primary tuberculosis muscle abscess in a patient with systemic lupus erythematosus. Brit. J. Rheumatol. 1995; 34(12):1177-1178.

12. WALSH TR, REILLY JR, HANLEY E, WEBSTER M, PEITZMAN A, STEED DL. Changing etiology of iliopsoas abscess. Am. J. Surg. 1992; 163(4):413-6.

 

 

Endereço para Correspondência:
Samuel KOSMINSKY
Rua Guedes Pereira, 77 – Apto. 1701
Parnamirim – 52060-150
Recife-PE
Fone: (81) 3268-8314
e-mail:circek@uol.com.br

Recebido em 12.06.2007
Aprovado em 19.09.2007

 

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