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Revista Pan-Amazônica de Saúde

versão impressa ISSN 2176-6223versão On-line ISSN 2176-6223

Rev Pan-Amaz Saude v.1 n.2 Ananindeua jun. 2010

http://dx.doi.org/10.5123/S2176-62232010000200017 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Coinfección provocada por los virus de inmunodeficiencia humana y hepatitis C (VIH-1/VHC): una casuística de la Amazonía brasileña*

 

 

Ivanete do Socorro Abraçado AmaralI; Rita Catarina Medeiros SousaII; Lizomar de Jesus Maués Pereira MóiaIII; Maria Silvia de Brito BarbosaIII; Esther Castello Branco Mello MirandaIII; Simone Regina Sousa da Silva CondeIV; Zilene Lameira de MedeirosV; Samia DemachkiV; Marialva Tereza AraujoV; Elisabete Maria de Figueiredo BritoVI; Manoel do Carmo Pereira SoaresVI

IFundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, Pará, Brasil. Universidade do Estado do Pará, Belém, Pará, Brasil. Núcleo de Medicina Tropical, Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil
IINúcleo de Medicina Tropical, Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil
IIIFundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, Pará, Brasil Universidade do Estado do Pará, Belém, Pará, Brasil. Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil
IVFundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, Belém, Pará, Brasil. Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil
VUniversidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil
VISeção de Hepatologia, Instituto Evandro Chagas/SVS/MS, Belém, Pará, Brasil

Endereço para correspondência
Correspondence
Dirección para correspondencia

 

Título original: Coinfecção provocada pelos vírus da imunodeficiência humana e hepatite C (HIV-1/HCV): uma casuística da Amazônia brasileira. Traducido por: Lota Moncada

 

 


RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Con el surgimiento de la terapia antirretroviral altamente activa en 1996, la enfermedad hepática se tornó causa importante de morbilidad y mortalidad en personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana-1 (VIH-1).
OBJETIVO: Describir los aspectos demográficos y de laboratorio de 62 pacientes coinfectados con el virus de inmunodeficiencia humana y de la hepatitis C (VIH-1/VHC).
MÉTODO: Estudio transversal, incluyendo pacientes portadores de VIH, serológicamente confirmados (ELISA + Inmunofluorescencia indirecta o Western Blot), con anti-VHC positivos por el test ELISA confirmados por RT-PCR, atendidos en el ambulatorio del hígado de la Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, en el período de agosto de 2004 hasta abril de 2008.
RESULTADOS: Fueron atendidos 49 (79%) individuos del género masculino y 13 individuos del género femenino, con un promedio de edad de 42,6 años, solteros (66,1% n = 41), heterosexuales (59,7%, n = 37), bisexuales (27,4%, n = 17), hombre que tiene sexo con otro hombre HSH (12,9% n = 8); conteo de linfocitos T CD4+ con promedio de 327 células/mm3, carga viral plasmática de VIH con promedio de 2,54 log10 VIH-RNA copias/mL, carga viral de VHC (VHC-RNA) de 5,90 log10 UI/mL. El genotipo 1 de VHC fue encontrado en un 60,87%. La biopsia hepática fue realizada en 41 (66,12%) pacientes, habiendo sido observada la siguiente clasificación METAVIR: F0 (12%), F1 (24,4%), F2 (32%), F3 (17%) y F4 (14,6%).
CONCLUSIÓN: Los pacientes eran predominantemente solteros, con carga viral de VHC elevada, presentaban fibrosis de moderada a severa en más de 50% de los casos sin alteraciones laboratoriales significativas.

Palabras clave: VIH; Hepacivirus; Hepatitis C Crónica; Prueba ELISA; Estudios Transversales.


 

 

INTRODUCCIÓN

La utilización de terapia antirretroviral altamente activa (highly active antiretroviral therapy – HAART) para el tratamiento de la infección por el VIH-1 a partir de 1996, aumentó considerablemente la sobrevida de los pacientes, con expresiva reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad y hospitalización por enfermedades 3,30 oportunistas asociadas al SIDA . Sin embargo, otras enfermedades pasaron a tener un papel importante en la morbilidad y la mortalidad en portadores de VIH-1, tales como neoplasias, enfermedades cardiovasculares y hepatitis virales, especialmente la coinfección VIH/virus de la hepatitis C (VHC)18. Algunos estudios refieren una evolución más rápida de la enfermedad con el desarrollo más acentuado de fibrosis, falencia hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular en estos pacientes11,29,34. Así, estudios han mostrado que la progresión de la enfermedad hepática causada por el VHC es más rápida en individuos coinfectados por el VIH-1 que en los portadores de VHC de modo aislado, principalmente cuando hay una avanzada inmunodeficiencia8. Comparado con otros virus, el VHC se transmite principalmente a través de la sangre o derivados de la misma, compartiendo, por ejemplo, agujas y jeringas contaminadas29. La prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C es variable, pudiendo ser baja, como observado en donadores de sangre, y alta en usuarios de droga inyectable35. En individuos portadores de VIH-1, el comportamiento sexual de alto riesgo, con sexo no protegido y múltiples parejas, es un factor para la adquisición del VHC1,2.

 

OBJETIVO

Describir aspectos demográficos y laboratoriales de 62 pacientes coinfectados por VIH/VHC, atendidos en el ambulatorio de hígado de la Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA).

 

CASUÍSTICA Y MÉTODOS

PACIENTES

Hicieron parte del estudio 62 pacientes de ambos sexos, con edad superior a 18 años, portadores de VIH, confirmado serológicamente (ELISA + inmunofluorescencia indirecta o Western Blot), con anti-VHC positivo por el test ELISA, confirmado por el RT-PCR, encaminados a partir de unidades de referencia para SIDA, al ambulatorio de hígado de la FSCMPA, en el período de agosto de 2004 hasta abril de 2008. Fueron excluidos los pacientes con positividad para el HBsAg. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario João de Barros Barreto.

PROCEDIMIENTO DE COLECTA DE SANGRE

Fueron recolectados 10 mL de sangre para análisis de los marcadores serológicos de las hepatitis B (HBsAg y Anti-HBc IgG) y C (Anti-VHC) por ELISA, y para la investigación de ácido nucleico (VHC-RNA), además de la realización de exámenes hematológicos y análisis bioquímicos de la función hepática.

PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN DE LABORATORIO

Se realizaron exámenes hematológicos y bioquímicos por autoanalizador, en todos los pacientes: hemograma, tiempo y actividad de protrombina, coagulograma, dosaje sérico de aminotransferasas, gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina, bilirrubinas, dosaje de albúmina, glucemia, urea, creatinina, alfa feto proteína, dosajes de colesterol y de triglicéridos. La determinación de carga viral plasmática de VIH siguió la metodología estándar de la Red Nacional de Carga Viral del Ministerio de Salud de Brasil, que obedece a la tecnología de amplificación termoestable del RNA viral (Nuclisens/Nasba, Organon Teknica, Holanda), siendo considerado como límite mínimo de detección 80 copias/mL. El conteo de linfocitos T CD4+ en número absoluto de células/mm3 se realizó utilizando un citómetro de flujo FACScan (Becton Dickinson Immunocytometry Systems, San José, California, USA), estándar de la Red Nacional de CD4 del Ministerio de Salud. Para la detección del anti-VHC, se utilizó ORTHOTM VHC 3.0 kit ELISA, según las recomendaciones del fabricante. El análisis de VHC-RNA se realizó de modo cualitativo, utilizando AMPLICOR® HCV v. 2.0 kit. La cuantificación del VHC-RNA se realizó TM por medio del kit para test AMPLICOR HCV MONITOR Test, v. 2.0, evaluado conforme el estándar internacional de la Organización Mundial de Salud para ensayos VHC RNA NAT. La investigación de genotipos del VHC fue realizada mediante hibridación reversa (VERSANT® HCV Genotype Assay LiPA), que utiliza cintas de nitrocelulosa en donde se fijan sondas de oligonucleótidos de la región 5' NC complementarias a cada tipo/subtipo (1 a 6) del VHC.

PROCEDIMIENTO DE BIOPSIA HEPÁTICA

Fue realizada utilizando aguja de Trucut, dirigida con el auxilio de ultrasonografía. El material colectado fue fijado en formol al 10%, no tamponado, incluido en bloques de parafina. Luego de los cortes histológicos de 5 µm de espesura, los bloques fueron sometidos a las coloraciones de Hematoxilina-Eosina (HE), Cromotropo Azul de Anilina (CAB), Retículo de Gomori, Orceína de Shikata y Perls. La evaluación histopatológica para el diagnóstico de las hepatitis crónicas con evaluación de la actividad necroinflamatoria y el estadiamiento de fibrosis se hizo según la clasificación METAVIR.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis, organización y tabulación de los datos de la investigación se hicieron con el auxilio de los programas Epi InfoTM , v. 6.2 y BioStat v. 3.08. Fue realizada una estadística descriptiva usando mediana y error estándar. Para todos los test estadísticos, el nivel de significancia adoptado fue de pvalor 0.05 (5%).

 

RESULTADOS

En el período de agosto de 2004 a diciembre de 2008, fueron atendidos en el ambulatorio de hígado de la FSCMPA, 62 pacientes coinfectados con VIH-1 y VHC. Todos los pacientes fueron sometidos al examen de RTPCR, confirmando la positividad del examen serológico para el VHC. De los 62 pacientes, 85,5% (53) usaban HAART en promedio, hacía 3,2 años (ep = 7 meses). Los datos demográficos, hematológicos, test bioquímicos de función hepática, dosajes séricos de linfocitos T CD4+ y genotipado del VHC, están sumarizados en la tabla 1. Los exámenes bioquímicos se demostraron dentro de los parámetros de normalidad, con excepción de los niveles de aminotransferasas (AST y ALT) que presentaron valores dos veces mayores al límite superior de normalidad. La carga viral plasmática del VIH presentó mediana de 2,54 log10 HIV-RNA copias/mL (ep = 0,2), con valores mínimo y máximo encontrados, variando de no detección a 6,0 log10 HIV-RNA copias/mL, respectivamente. Quince pacientes (39,47%) presentaron carga viral para VIH indetectable por el método utilizado en el test. La mediana de la carga viral del VHC (VHC-RNA) fue de 5,90 log10 UI/mL con ep = 0,2 log10 UI/mL, con valores mínimo y máximo variando de 1,8 log10 UI/mL a 6,84 log10 UI/mL, respectivamente. Un porcentual de 53,3% (16/30) presentó VHC-RNA sobre de 5,90 log10 UI/mL.

 

 

De los 62 pacientes atendidos, 66,12% (n = 41) fueron sometidos a biopsia hepática para la realización de examen histopatológico, los resultados sumarizados en la tabla 2.

 

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En el período post-HAART, los pacientes con infección por VIH-1 tuvieron su sobrevida aumentada y la enfermedad causada por el VHC surgió como enfermedad oportunista, aumentando la morbilidad y la mortalidad por enfermedades relacionadas al hígado en los portadores de VIH19. Efectivamente, se sabe que la evolución clínica para cirrosis en pacientes coinfectados por VIH/VHC es más rápida, incluso con evolución precoz para carcinoma hepatocelular4. La muestra estudiada estuvo compuesta por individuos provenientes de unidades de referencia para SIDA en Belém, Pará, procedentes, en su mayoría, de Belém y ciudades de Pará. La prevalencia de la hepatitis C en pacientes con seropositividad para VIH es variable. En estudio realizado en Belém abarcando 406 pacientes, la prevalencia de hepatitis C en individuos usuarios de droga ilícita inyectable con seropositividad para VIH fue de 83%25. En otro estudio, abarcando 35 pacientes coinfectados VIH/VHC de una casuística de la Amazonía, se observaron medias de edad y género semejantes a las encontradas en este estudio6. El porcentual de individuos heterosexuales (61,1%) fue mayor cuando comparado con los bisexuales y HSH. Porcentajes semejantes fueron observados en estudio conducido por Monteiro et al25. En Brasil, con relación a la infección VIH-1, la proporción de casos de SIDA en adultos, de acuerdo a la opción sexual y categoría de exposición, en el período de 1985 a 2005, aumentó entre los heterosexuales y se redujo entre los HSH24. El hecho de que haya aumentado la prevalencia entre los heterosexuales puede ser explicado, en parte, por la bisexualidad no declarada o por el aumento de los casos en mujeres23. Los resultados de los exámenes bioquímicos hepáticos y de los hematológicos, no sugirieron enfermedad hepática terminal en la mayoría de los casos. Eso, tal vez sea consecuencia del buen estado inmunológico en que se encontraba la mayoría de los pacientes. En un estudio con una cohorte de 231 pacientes coinfectados por VIH-1/VHC, se observó que el conteo de linfocitos T CD4+ por debajo de 200 células/mm3 fue un fuerte predictor de progresión de la enfermedad hepática y muerte, en este grupo de pacientes31. Cuando el conteo de linfocitos T CD4+ está por debajo de 100 células/mm3, los pacientes quedan más predispuestos a desarrollar insuficiencia hepática13. En este estudio más del 50% de los pacientes presentó niveles de linfocitos TCD4 superiores a 301 células/mm3 . Los niveles de aminotransferasas se presentaron elevados. Muchos factores pueden contribuir para esta alteración, como: el uso de cocaína; la propia infección por el virus C; infección por VIH; uso de terapia antirretroviral que, en pacientes coinfectados, es más hepatotóxica; esteatosis hepática; alcoholismo; y restauración inmune12,32,33,7,17,27. Pacientes sin coinfección por virus de la hepatitis C o hepatitis B también presentan elevación de aminotransferasas20. Los resultados de examen histopatológico mostraron que más del 50 % de los pacientes ya presentaba fibrosis de moderada a severa (F2, F3 e F4), a despecho de test bioquímicos hepáticos. Estudios sobre fibrosis hepática en pacientes coinfectados VIH/VHC muestran que la fibrosis es más pronunciada en estos individuos que en pacientes monoinfectados con VHC5,15.

Cuarenta y seis muestras fueron genotipadas para el VHC, observándose mayor frecuencia del genotipo 1, lo que refleja su gran prevalencia en Brasil26,21. La casuística brasileña demuestra una distribución genotípica semejante28,10. Los pacientes coinfectados VIH/VHC presentan, de modo general, una carga viral de VHC más elevada que en pacientes monoinfectados, aun después de la introducción del esquema antirretroviral, pudiendo haber, incluso, un aumento paradójico en los títulos de VHC-RNA16,9,14, dato este observado en el presente estudio. Los pacientes estudiados ya presentaban un grado de fibrosis hepática importante, carga viral del VHC y niveles de aminotransferasas elevados, factores que pueden contribuir para la descompensación hepática22. Por eso, es de obligatoriedad la investigación del virus de la hepatitis C en pacientes seropositivos para VIH, permitiendo que los mismos tengan acceso al tratamiento anti VHC, mejorando su pronóstico.

 

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Correspondência / Correspondence / Correspondencia:
Ivanete do Socorro Abraçado Amaral
E-mail: ivaneteabracado@hotmail.com
Manoel do Carmo Soares
E-mail: manoeldocarmosoares@hotmail.com

Recebido em / Received / Recibido en: 22/5/2010
Aceito em / Accepted / Aceito en: 17/6/2010

 

 

* Trabajo realizado en la Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (Fundación Santa Casa de Misericordia de Pará – FSCMPA).